Tanggal tujuh dan dua puluh bulan Oktober negantian seratus empat belas.
Saya Hendrik Willen Hasanborg berdasarkan keputusan Direktur Kehakiman tanggal dua puluh tujuh Februari seribu sembilan ratus empat belas nomor 3013, menggantikan sementara notaris di Surabaya, di hadapan para saksi yang disebutkan namanya, yang bertanggung jawab:
Pertama : Encik Muhamnad Hasyim bin Haji Ahmadin, pedagang,
Wanita Melayu Kadijah binti Haji Ahmadin, Janda Abdulmanan.
KEEMPAT: Wanita Melayu Safinah binti Haji Ahmadin janda Atmo Kusumo
Yang hadir bertempat tinggal di Surabaya di kampung Daposan, diberitahukan kepada saya, notaris, oleh notaris yang hadir di hadapan saya, dengan keterangan saksi Haji Jaelan dan Haji Ismail yang tinggal di kampung daposan di Surabaya
DOC-68